Je soussigné(e) [Prénom] [Nom] atteste en cochant la case ci-avant :
avoir été informé(e) du libre choix de prestataire (pharmacie, magasin spécialisé...) pour la fourniture du Biolevox™ - Acide Hyaluronique
et choisis de me faire équiper par la société MEDICORTHO, situé au 155 Av François Godin 62780 Cucq